お名前 (必須) メールアドレス (必須) 住所 ＜郵便番号から番地、部屋番号まで＞ (必須) 現在の年齢 (必須) 断裂理由 (必須) 断裂した足 (必須) 右左両足 断裂日 (必須) 治療した日 (必須) 現在の状態 (必須) 簡易ギプス固定保存治療のギプス固定中手術完了済みでギプス固定中歩行装具固定中その他（一番下の欄に状況を記載ください。） ご要望・ご質問など