この度はご予約誠にありがとうございます。 ご来院いただく前に必ず記入が完了するようにご協力宜しくお願い申し上げます。 お名前 (必須) フリガナ (必須) メールアドレス (必須) 電話番号 (必須) 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 性別 (必須) 男女その他 生年月日 (必須) 現在の年齢 (必須) 断裂理由 (必須) 断裂した足 (必須) 右左両足 断裂日 (必須) 初診の予約日と時間 <例:7/1(月)17:00〜> (必須) 初診の治療場所 (必須) 東京関西長野山梨 当院に来院される際の状態 (必須) 簡易ギプス固定保存治療でガチガチのギプス固定何もつけずテーピングのみその他(一番下の欄に状況を記載ください。) 付属品購入の有無 (必須) ※セットの場合、単品より ¥500 お得! 最終的な購入可否はご来院時の決定でOk。 靴とシャワー用ギプスカバーセット(¥6,000)靴のみ(¥3,000)シャワー用ギプスカバーのみ(¥3,500)不要 靴(サンダル)のサイズ cm 診断書の必要性 (必須) 必要(¥3,000)不要確認中 初回の治療を受診した医療機関名<例:◯◯病院> (必須) ご要望・ご質問など